互联网问诊终究是互联网问诊啊。
像这个腹部的血管杂音，周野吾隔着屏幕就是无法听到的。
这个行业的兴起，虽然让病人足不出户就能享受到医疗服务，但是却也是双刃剑，利弊可见。
“然后原发性醛固酮增多症可以说可以导致高血压的，其实醛固酮增多，也相当于raas系统部分的活跃，保水保钠和排钾离功能增强，所以大多数的原发性醛固酮增多症都有低钾的伴随症状。”周野吾不仅讲出了继发性高血压的类型，还稍微分析了下。
陈日源很满意：“还有吗？”
但是这还不够！
继发性高血压又何止两种！
周野吾绞尽脑汁，继续道：“嗜铬细胞瘤！它会导致阵发性的高血压，然后血尿儿茶酚及其代谢产物增多。”
“主动脉狭窄，上下肢的血压不等。
“皮质醇增多症，表现为向心性肥胖、紫纹和多毛等。”
……
周野吾几乎将脑中所有的常见和不常见都补充了上来。
此时陈日源问道：“那如果怀疑接诊的那个病人是继发性的高血压，那会考虑哪种？”
周野吾摇摇头。
他看着陈日源那炯炯有神的眼睛道：“都不考虑，都不匹配。”
此时陈日源大笑：“那怎么还像曹操一样疑虑重重！自信点，相信自己！做医生最重要的就是要冷静和相信自己。”
周野吾点了点头：“谢谢主任，我明白了。”
看着周野吾仍然有些束手束脚的样子，陈日源又偷偷道：“不用的怕的，年轻医生嘛，就算看错病也是很正常的，错了人家最多也就说经验不足，我们会替兜着的。”
我们会替兜着？
这句话回荡在周野吾的脑海里许久。
120车疾驰而至。
带回一个65岁胸痛、呕吐男子。
急诊科医生老马第一个念头就是，这家伙可能是个急性心肌梗死！超过35岁，但凡有胸痛，必须警惕急性心肌梗死可能，这是原则。
所以在120车时，医生已经做过心电图了，提示V1-V4导联的ST段弓背向上抬高。
心电图的这个表现，是一个非常有价值的诊断线索，如果心肌有坏死，心电图的相关导联ST段会有所抬高，至于为什么会抬高，涉及到比较复杂的心电生理学知识，实习生都知道这个东西，反正知道ST段抬高就意味火急警报就对了！老马怎么可能不知道。
所以一回到急诊科，立即抽血化验心肌酶、肌钙蛋白。心肌酶、肌钙蛋白存在于心肌细胞里面，如果心肌细胞有坏死，那么这些标记物就会漏到血液中，抽血化验时就能看到它们显著升高。
典型的胸痛表现+心电图特异表现+心肌酶学改变，就能确诊是急性心肌梗死。一旦确诊，就要马上准备开通堵塞掉的冠状动脉，不管是溶栓还是介入放支架。
肌钙蛋白这项目，急诊科可以自己做，结果很快就出来了，妈的，不高，阴性的，老马暗骂了一句。
病人虽然胸痛明显，但人还是清醒的，心电监护提示血压也还行，心率比较快120次分，呼吸、血氧饱和度等都还行，换句话说，生命征还是稳定的，一时半会要不了命。
很快，心肌酶学结果也出来了，但没有明显升高。
这让老马傻眼了。弄不好这不是心梗。
老马反复跟病人确认了，是不是心前区疼痛，是不是有像石头压在胸口样不舒服，是不是有高血压病史，眼前这个65岁的老头子都一一点头，说是的。末了他还补一句，前年我也发生过心肌梗死，也是在们医院住的。当时还放了一个支架。
听患者这么说，老马就更加笃定是心梗的诊断了。
可是为什么患者的心肌酶、肌钙蛋白都不高呢？
只能用一种原因来解释，那就是还没到时候。一般发生心肌梗死后，心电图马上就会做出表现，典型的ST段改变也会在1-2小时内发生。而心肌酶学结果可能会迟一点，肌红蛋白可能2小时内会升高，心肌酶则要4小时，肌钙蛋白可能也要3-4小时才能升高。
可能是还没到升高的时候，心肌细胞还没完破坏坏死，所以这些酶学都还没漏出来。老马暗自思忖，决定过一小时后复查这些结果。
同时给电话心内科，让他们下来看看，判断到底是不是心肌梗死，如果是，得紧急送介入科手术的。
在等待心内科医生到来前，老马再次问病人，胸痛了多久，老人家说早上9点多开始痛，现在差不多痛了3个多小时了。肚子也不舒服，呕吐过2次，肚子也有点疼痛。
老马立马警惕起来了，胸痛、腹痛是急诊科最常见的症状，也是最复杂多变的症状。千万别被病人带偏了，千万别一叶障目了。
老马问他，开始疼痛的时候在干嘛。
我当时在家吃早餐，喝了两小口酒。病人笑嘻嘻，真好，他此时还能笑。说明死不了。
老马再次给病人查体，压了压肚子，似乎有点硬，压下去病人还有点疼痛，看来不能排除腹部有情况。老马没说话，皱着眉头一步步排查。还好刚刚让护士抽血时把肝肾功能、电解质、淀粉酶等都查了。
结果回报了，肝肾功能都没问题，血淀粉酶也是正常的。
患者有腹痛、胸痛，还有呕吐，要警惕消化道的问题，比如急性胰腺炎、胆囊炎、胃肠穿孔、肠梗阻、阑尾炎等等情况，但经过仔细查体后，除了腹部稍微有点紧，其他没什么。
B超室就在隔壁，影像科也在隔壁。趁患者生命征稳定，老马觉得有必要完善这些检查，排除其他可能性。
急诊病人有特权，不到15分钟时间，风风火火的老马就结束了腹部B超和胸腹部平片检查，除了看到有点胆囊结石，其他没什么。胆囊结石不代表就是胆囊炎、胆管炎，因为胆囊壁没有明显改变，不像有急性病变，这个小石头有可能仅仅是躺在胆囊里面看热闹的，它不是凶手。
这时候心内科医生也到了，评估了患者。觉得还是高度考虑急性心肌梗死可能，建议立即冠脉造